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最新细则!明年起南京率先实现城乡居民医保市级统筹

2018-10-24 20:32:00 我要播报

龙虎网讯(记者 陈晨 通讯员 高启航)一张卡,一座城,一种制度,一腔温暖。明年1月起,南京将在全省率先实现城乡居民医保市级统筹。原有的居民医保和新农合制度将被新的城乡居民医保制度替代,参保市民不再区分城镇和农村户籍,政策待遇不再有任何差异。今天(10月24日)上午,南京市人社局发布了政策的具体细则。

新制度都有哪些特点?

参保范围覆盖城乡所有居民,实现全面保障

不再区分城镇和农村户籍,并打破分区域参保的限制,全市除职工医保应参保人员以外的所有城乡居民全部纳入城乡居民医保保障范围,包括老年居民、其他居民、学生儿童、在校大学生等,统一分类分档缴费,体现权利义务对等。


政策待遇实行全市统一标准,实现公平保障

打破户籍身份限制,解决原两项制度、七区政策待遇间的不平衡和不充分的矛盾,不分城乡、不分区域,城乡居民享受统一的保障待遇。实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”。


总体保障待遇不降低,体现适度保障

按照保障水平总体不降低的要求,对原两项制度合理化的政策待遇,如住院、生育等采取就高不就低予以优化完善;对体现人群精准保障的政策待遇,如对80岁老人倾斜政策等采取保留统一;对两项制度差异较大的政策待遇,如门诊统筹、门诊病种待遇等予以合理规划、统筹平衡。

“保基本”和“保大病”相结合,实现多层次保障

建立门诊高费用补偿政策,优化门诊大病政策,更好地“保基本”,提高住院保障水平,完善优化城乡居民大病保险政策,体现“保大病”。通过实现“保基本”与“保大病”的有效衔接,切实减轻城乡居民医疗费用负担,尤其是减轻困难人群的重特大疾病医疗费用负担,着力提高人民群众的幸福感和满意度。

政策待遇向困难人群倾斜,实现精准保障

实施困难人群免费参保,确保应保尽保。对经民政、总工会、扶贫办、残联等相关部门认定的本市最低生活保障家庭成员、特困供养人员、临时救助对象中的大重病患者、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工、重点优抚对象、享受政府基本生活保障的孤儿、特困职工家庭子女、持有二级及以上《中华人民共和国残疾人证》重度残疾人以及符合上述条件的农村建档立卡低收入人员等困难人群,参加城乡居民医保的个人缴费部分,实行全额补助。建立困难人员动态服务管理库,实现精准认定、精准参保精准保障、精准补助。加大大病保险对困难群体的保障力度。将困难人员大病保险起付标准降低为普通参保人员起付标准的50%;提高各报销费用段报销比例,提高困难人群的待遇水平。实现困难人员一站式平台结算。建立基本医保、大病保险、困难救助“一站式”医疗费用结算体系,真正形成对困难群体的帮扶合力。


例如医疗总费用73.6万元,医保支付范围内费用71万,统筹基金支付了36万元,大病保险支付了22.2万元,民政医疗救助11万元,个人自付1.9万元,范围内保障比例达到97%,总个人负担6%。

就医就诊更加方便快捷,体现服务保障

打破就医就诊区域限制,实现全市范围的首诊转诊。整合后,原新农合与原居民医保定点医院全部纳入医保定点协议管理范围,定点医院数量增加至1400家,遍布全市城乡各个街镇、社区(村),参保人员就近就便就医就诊,也可在全市范围内实行首诊转诊,并享受即时刷卡就医结算等便民服务。

新制度都有哪些亮点?

加大了财政补助力度

为实现“总体待遇不降低”,并确保基金收支平衡,市、区财政大幅增加财政投入,相比2018年财政补助标准,2019年,老年居民从650元增加到1250元,增加了92.3%;其他居民从570元增加到1170元,增加了105%;学生儿童从570元增加到1340元,增加了135%。与此同时,对个人缴费实行额外补助。原新农合老年居民个人筹资标准由310元/人·年调整为400元/人·年,增加的90元/人·年中,个人增加45元/人·年,市区财政共补助45元/人·年;原新农合其他居民个人筹资标准由310元/人·年调整为480元/人·年,增加的170元/人·年中,个人增加85元/人·年,市区财政共补助85元/人·年。另外,针对近年来原新农合诉求较多的学生儿童缴费标准高于市本级的情况,将五区学生儿童个人缴费标准从260元/人·年降低到200元/人·年。

扩大了目录保障范围

城乡居民医保执行与城镇职工医保一样的药品目录、诊疗服务项目和医疗服务设施范围,药品从原1000种扩大到近3000种,诊疗和医用耗材达到6.6万条,特别是将国家新增包括肿瘤靶向高费用药等361种药品及谈判药纳入目录范围,对原新农合人员来说,保障品种与范围显著加大。

扩大了门诊统筹保障范围

统一后的门诊统筹政策取消了原各区设定的10-100元日限额或处方限额,在门诊发生的符合基本医疗保险目录范围的药品、检查项目等,均纳入门诊统筹报销范围,更大程度保障参保人员的门诊需求,减少参保人员因病情需要多次往返就医拿药的困扰。

取消了门慢病种限制,建立了门诊高费用补偿政策

门诊高费用补偿政策是我市针对门诊发生的较高费用进行保障的首次尝试,也是我市门诊政策的制度创新,进一步保障参保人员门诊高费用的医疗需求。主要是参保人员享受完门诊统筹待遇后,继续发生的门诊医疗费用,个人自付2000元以上部分,在社区医疗机构就诊的,基金支付50%,非社区医疗机构就诊的,基金支付30%,年度基金支付限额2600元。此政策对原居民医保是新增加的政策待遇,门诊发生的高费用得到有效保障。对原新农合门诊限病种政策,此政策实现了与原病种待遇的衔接,即解决了病种不够的问题,扩大了受益人群,又在一定程度上提高了门诊保障待遇。

恶性肿瘤靶向药纳入了保障范围

城乡居民门诊大病政策参考我市职工医保门诊大病框架体系设定,并整体相应提高了保障待遇。对原居民医保,增加了对恶性肿瘤的针对性及辅助性治疗待遇,将血友病纳入门诊大病病种范围,新增了再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮病种待遇,待遇水平进一步提高。对原新农合,新政策在病种范围、起付标准、报销比例、目录范围等方面均有所提高,原新农合人员实际保障水平大幅提高,预计实际报销比例将提高15-40个百分点不等。


同时,根据国家、省相关规定,将赫赛汀等靶向药纳入保障范围,进一步缓解门诊大病的病人费用负担。另外,门诊大病病种发生的医疗费用,在享受门诊大病待遇基础上,余下的个人自付费用还能进入大病保险保障范围。


增加了精神病及艾滋病门诊待遇

门诊精神病方面,患有精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍、抑郁发作(中、重度)、强迫症等精神疾病,在门诊发生的病种医疗费用,老年居民、其他居民基金支付比例为80%,学生儿童、大学生基金支付比例为85%。

门诊艾滋病方面,艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在门诊免费享受抗艾滋病病毒和机会性感染治疗及相关检查,由定点医疗机构按每人每季度1000元的定额标准包干使用。

提高了住院实际报销比例

整合后住院保障待遇将普遍提高。经初步测算,各级医疗机构的实际报销比例将平均提高15个百分点左右。另外,在一个待遇年度内第二次及以上住院的,住院起付标准按规定住院起付标准的50%计算。因门诊大病病种、精神病病种及艾滋病住院的,不计住院起付标准。


合理保障了生育产前检查和住院分娩待遇

相比新农合生育保障待遇,新政策增加了产前检查待遇:基金支付比例40%,基金支付限额300元;生育住院分娩的保障待遇也有大幅提高,新政策规定住院分娩参照住院报销政策执行,其中在三级医疗机构就诊的,基金支付75%,比普通住院的支付比例还增加了10个百分点。


完善统一了实行80岁以上老人医保倾斜政策

全市统一对80岁以上老人倾斜政策。门诊统筹:80周岁以上老年居民门诊统筹基金支付比例增加5个百分点,年度基金支付限额增加10%。住院:各级医疗机构住院基金支付比例增加5个百分点。

统一并提高了基金支付限额

原居民医保年度基金支付限额为29-36万元。原新农合年基金支付限额20-32万元不等。整合后统一调整为:基金年度最高支付限额为30万元。鼓励连续参保缴费,实行连续缴费年限与支付限额挂钩机制,连续缴费每增加1年,最高支付限额增加1万元,最高可增加到36万元。

优化便捷新生儿及准新生儿参保缴费及待遇享受

原部分区规定新生儿需在出生当年度参保缴费,因户口办理等原因,会出现时间紧,来不及参保的情况。整合后,考虑新生儿的特殊性,进一步优化新生儿参保手续。一是新生儿在出生12个月内均可办理参保缴费,同时建立新生儿待遇追溯机制,新生儿出生90天以内(含90天)参保缴费的,自出生之日起享受缴费年度医保待遇;出生90天后参保缴费的,自缴费到账次月起享受缴费年度的医保待遇。二是建立准新生儿参保机制,父母一方为本市户籍,且母亲已参加我市社会医疗保险,母亲怀孕28周或建大卡后,可为准新生儿选择当年度或者次年度参保并缴纳参保年度的医疗保险费,从出生之日起享受缴费年度的医保待遇。

建立了部分人群年度内参保的人性化参保机制

相比原按年参保规定,考虑部分人群特殊性,建立并完善了人性化参保机制,主要是:一是当年度内退役士兵、刑满释放人员可按规定参加当年度城乡居民医保,自缴费到账次月起享受医保待遇。二是参加我市职工医保后中断后,符合我市城乡居民医保参保条件的人员,中断后90日内及时参加当年度城乡居民医保,并按规定缴费的,自缴费到账次月起享受医保待遇。三是对已参加我市城乡居民医保未及时缴纳次年医疗保险费的人员,设立等待期,等待期为三个月,按规定足额缴纳年度医疗保险费后,自缴费到账次月起三个月后再发生的当年度医疗费用按规定享受医保待遇。四是毕业当年度未就业的本市户籍高校毕业生,毕业后当年度参加我市城乡居民医保的,按其他居民当年度缴费标准缴纳半年费用,自缴费到账次月起按规定享受医保待遇。实现了城乡居民制度覆盖范围的可及性和灵活性。

来源:龙虎网  编辑:李静

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