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南京市职工基本医疗保险服务指南来啦!

2019-04-16 15:12:07 我要播报

龙虎网讯(记者 詹超)相信每一个在职人员,对职工医保并不陌生,今天,就详细聊聊,城镇职工基本医疗保险的那些事儿!

城镇职工基本医疗保险

城镇职工基本医疗保险是我国医疗保险的组成(城镇职工医疗保险,城镇居民医疗保险)之一,是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度。

如何办理职工基本医疗保险参保?

职工医保费由用人单位和在职职工共同按月缴纳。

单位办理参保登记手续(且于3个月内缴费到账)的次月起,职工享受医保待遇。

灵活就业人员

灵活就业人员参加职工医保按月缴纳医疗保险费,2018年7月至2019年6月期间缴费标准为310元/月(其中含大病救助10元)。灵活就业人员办理参保登记手续(且连续6个月缴费到账)的次月起,享受医保待遇。

凡参加本市职工医保的人员,

均需参加大病医疗救助。

参保人员满足缴费年限规定的,退休后不再缴纳医疗保险费。

凡退休人员占在职职工比例超过33%的用人单位,须为超过在职职工人数33%以上部分的退休人员一次性缴纳10年基本医疗保险调节资金后办理参保手续。目前一次性调节金缴纳标准为2万元/人。参保人员如何就医、购药?

门诊、住院

参保人员门诊、住院就诊必须出示本人社会保障卡并刷卡就诊,门诊须告知医院就诊类别(如门诊慢性病、门特),对未出示卡证或就诊类别告知不清的,参保人员就医时所发生的医疗费用,医保基金不予支付。

药店购药

参保人员在定点零售药店购药,须出示本人社会保障卡,告知就诊类别(如门诊慢性病、门特),按有关政策刷卡购药,因特殊情况由他人代购药品时,须出示参保人员及代购人的身份证,并由药店登记备案。

首诊、转诊

门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。

参保人员可在职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊;专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的,由首诊医疗机构负责转诊,急诊、抢救不受此限制。

门诊慢性病补助限额使用完以后,从下一笔费用起按规定享受门诊统筹待遇,在原门慢定点医疗就诊慢性病不需要转诊。门诊特定项目补助限额使用完以后,必须按门诊统筹的规定办理转诊手续并使用普通病历,方可享受门诊统筹的待遇。在药店购药不享受门诊统筹待遇。

参保人员能享受哪些医保待遇?

1、门诊统筹

2、门诊慢性病

3、慢性丙型肝炎门诊干扰素α治疗限额补助

慢性丙肝患者在门诊进行抗病毒治疗时使用干扰素α(含普通和长效)的费用实行限额补助。补助不设起付标准,基本医疗保险基金按70%比例支付,每月最高支付限额为3200元,超出费用由患者个人自付。每月限额费用当月有效,不滚存、不累计。患者在干扰素α治疗期间可同时享受丙肝“门慢”待遇,其辅助检查、治疗和用药的费用可纳入丙肝“门慢”限额补助范围。患者住院期间不同时享受此项门诊限额补助。

4、门诊特定项目

慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇表

人体器官移植术后门诊抗排异治疗待遇表

造血干细胞(异体)移植术后门诊抗排异治疗待遇表

恶性肿瘤门诊治疗待遇表

5、血友病

待遇:按照轻、中、重分型,基金支付限额分别为1万、5万和10万,限额内基金支付比例,在职人员为85%,退休人员为90%;

6、特药

(1)办理人员范围:符合江苏省特药医保支付范围,需使用相应特药并已办理过门诊特定项目(或门诊大病)准入的南京市参保患者。

(2)申请:参保患者持社会保障卡和相关就诊资料前往具备特药认定资质的定点医疗机构,由特药责任医师填写《江苏省医疗保险特药使用申请表》(一式三份)按准入标准进行认定,医院医保办审核盖章并上传登记病种信息。

(3)送件:参保患者携带社会保障卡、近期一寸免冠彩照、门诊特定项目(门诊大病)证、审核确认后的《江苏省医疗保险特药使用申请表》及相关医疗文书(基因检测(必要时)、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结)等材料前往市、区社保中心办理《江苏省医疗保险特药待遇证》。

(4)定点选择:参保患者可在特药定点医院或特药定点零售药店中选择一家购药,一旦选定,原则上一个医疗期内不得变更。

(5)医疗待遇:参保患者在办理特药待遇准入后,在指定的特药定点医院或特药定点零售药店发生的符合南京市基本医疗保险支付范围的特药费用,先由参保人员分别按规定比例自付,其余部分医保基金按门诊特定项目中“针对性药物治疗”待遇支付。其中甲磺酸伊马替尼(格列卫、昕维、格尼可)、曲妥珠单抗(赫赛汀)、尼洛替尼胶囊(达希纳)五种特药个人自付比例为30%,其余特药个人自付比例为50%。

(6)慈善赠药:符合慈善赠药待遇的参保患者按相应政策向生产企业合作的(慈善)机构申请援助,个人和医保基金无需支付。

7、精神疾病门诊、住院

门诊精神病患者因精神疾病到本人选择的定点医院就诊时,须出具社会保障卡,并挂“医保精神病专科”号。发生的基本医疗保险支付范围内的精神病专科诊治费(包括检查和用药费用)无需个人支付,由市社保中心按规定的标准与医院结算。

七种精神病患者,需因精神疾病住院进行治疗的,免付住院起付标准,所发生的基本医疗保险范围内按规定属个人自付部分的医疗费用,由大病医疗救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。精神病人肢体疾病发生的医疗费用按基本医疗保险规定执行。

8、家庭病床

凡参保人员长期卧床不起且符合以下条件之一:中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期、骨折牵引需卧床治疗的、符合住院条件的70周岁以上老人,由本人或家属就近向具备家庭病床服务资格的定点医疗机构提出申请,可办理家庭病床相关备案手续。

待遇:无起付标准,个人自付比例参照同级别医疗机构住院规定执行。

9、住院

10、大病医疗救助

大病医疗救助基金主要解决参保人员在一个自然年度内因患大病、重症,发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。大病医疗救助基金的支付范围、标准按基本医疗保险规定执行。对基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上符合医保范围的医疗费用,大病医疗救助基金支付比例为95%。

11、大病保险待遇

参保人员在一个自然年度内,发生的符合政策规定范围内的住院和门诊特定项目(含血友病)费用,在享受基本医疗保险待遇基础上,个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分,由大病保险按规定予以支付。大病保险的起付标准以本市上一年度城镇居民年人均可支配收入的50%左右设置,现暂定为2万元。对起付标准以上的费用实行“分段计算,累加支付”,不设最高支付限额。具体办法如下:2万元以上(不含2万元,下同)至4万元(含4万元,下同),支付60%;4万元以上至6万元部分,支付65%;6万元以上至8万元部分,支付70%;8万元以上至10万元部分,支付75%;10万元以上部分,支付80%。

12、女职工妇科专项检查

检查项目包括:妇科双合诊、阴道分泌物常规检查、宫颈癌巴氏细胞学检查、盆腔B超(含子宫、附件)和乳腺手诊。妇科专项检查每两年一次,本次从2018年6月1日到2020年5月31日止。

来源:龙虎网  编辑:翟玥

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